Questionnaire de santé pour mineurs

Ce questionnaire de santé permet de savoir si tu dois consulter un médecin et fournir un certificat médical pour participer à nos activités.

Avertissement à destination des parents

ou de la personne ayant l'autorité parentale

  • Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel âge il est capable de le faire.
  • Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.

Introduction

Faire du sport : c'est recommandé pour tous.

  • En as-tu parlé avec un médecin ? T'a-t-il examiné (e) pour te conseiller ?

  • Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t'aider.

  • Tu es: .

  • Ton âge: ans.

Depuis l'année dernière:

  1. OUI NON Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
  2. OUI NON As-tu été opéré (e) ?
  3. OUI NON As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
  4. OUI NON As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
  5. OUI NON As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
  6. OUI NON As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
  7. OUI NON As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
  8. OUI NON As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
  9. OUI NON As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
  10. OUI NON As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
  11. OUI NON As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
  12. OUI NON As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?

Depuis un certain temps (plus de 2 semaines):

  1. OUI NON Te sens-tu très fatigué (e) ?
  2. OUI NON As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
  3. OUI NON Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
  4. OUI NON Te sens-tu triste ou inquiet ?
  5. OUI NON Pleures-tu plus souvent ?
  6. OUI NON Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?

À ce jour:

  1. OUI NON Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
  2. OUI NON Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
  3. OUI NON Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

Questions à faire remplir par tes parents

  1. OUI NON Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du
  2. OUI NON Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
  3. OUI NON Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ?
    (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)

Bilan

Si tu as répondu NON à toutes les questions

Pas de certificat médical à fournir. Tes parents attesterons que tu as répondu NON à toutes les questions lors de la demande d'adhésion.

Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions :

Tu dois consulter un médecin pour qu'il t'examine et voit avec toi quel sport te convient.

Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli, et apporte-nous le certificat médical qu'il te fournira.

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